Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия призвана ликвидировать или существенно ослабить не только неприятные, тягостные для человека субъективные ощущения, но и различные неблагоприятные симптомы, обусловленные как гипоксией, так и отрицательными последствиями этиотропного и патогенетического лечения. Для этих целей используют огромный арсенал лекарственных и нелекарственных методов и средств, устраняющих или снижающих разнообразные второстепенные патологические изменения в организме, в том числе волнение, боль, отрицательные эмоции.

Метаболическая терапия

В течение многих десятилетий, если не больше, ученые, практические врачи, фармакологи пытаются разработать лекарственные препараты, которые бы стабилизировали нарушенные функции организма независимо от этиологического фактора, естественно, не подменяя этим лекарством определенную специфическую терапию. Основой реализации их терапевтической активности является модуляция обменных процессов, что проявляется усилением адаптационных процессов организма. В основе создания этой группы препаратов лежит следующий принцип: метаболические средства в той или иной степени должны быть естественными субстратами, или они (препараты) модулируют их синтез de novo. Естественно, что действие средств метаболической направленности должно реализовываться в условиях патологического состояния. Другими словами, указанная группа препаратов (метаболики; протекторы; антигипоксанты; антиоксиданты) должны в условиях стресса (повреждения, заболевания) предупредить или уменьшить повреждающее действие гипоксии, сохранить целостность окислительного фосфорилирования (выработку АТФ) > сохранить орган-мишень и/или организм в целом.

Метаболическая терапия дает возможность поддерживать или замещать некоторые жизненные функции организма до восстановления их ауторегуляции, когда долгий путь выздоровления будут контролировать уже сами восстановленные ауторегулируемые функции.

В прошлом столетии в качестве метаболика с определенным успехом использовалась 40% глюкоза, вводимая внутривенно, потом она сочеталась с витаминами группы В, и клиницисты тех времен для лечения истощающих заболеваний использовали большие, а иногда и мегадозы указанных витаминов. Нужно признать, что эти меры действительно значимо улучшали состояние пациентов при инфаркте миокарда, пневмониях, тяжелых стрессах. Не менее интересным и действенным метаболическим препаратом был кагор - церковное вино. Оно обладало высокой энергетической ценностью, и его использовали еще в дореволюционной России. Мы предвидим скептические и негодующие возгласы приверженцев доказательной медицины, но это работало, и за подобными назначениями лежал практический опыт многих тысяч врачей, тысячи спасенных жизней. К этому нужно относиться с уважением.

Необходимо вспомнить и о научных исследованиях алхимиков, много столетий назад в качестве «эликсира жизни» использовавших янтарную кислоту, которая в XXI столетии становится ведущим метаболическим препаратом.

Несколько десятилетий назад, учитывая патофизиологические процессы, протекающие при гипоксии, Лабори предложил применение поляризующей смеси при критических состояниях. Сочетание глюкозы, инсулина, калия и магния значительно уменьшает повреждающее действие гипоксии за счет энергетического субстрата глюкозы, запасы которой быстро истощаются при тяжелых заболеваниях и травмах, восстановления полярности клетки (закачка в нее K + и Mg + способствует нормальному функционированию мембраны, предупреждает / уменьшает развитие кальциевого парадокса), плюс анаболическое действие малых доз инсулина. Этот список можно продолжать и дальше.

Но давайте, не отвергая и применяя в дальнейшем опыт наших учителей, вернемся в сегодняшний день.

Одним из самых эффективных и перспективных путей профилактики и терапии гипоксических/ишемических повреждений, следовательно, лечения различной тяжелой патологии в практике интенсивной терапии представляется применение антигипоксантов - фармакологических средств, ослабляющих или ликвидирующих гипоксические нарушения (гипоэргоз) путем поддержания и повышения энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования. Родоначальником этого направления был В.М. Виноградов, под руководством которого были созданы первые «истинные» антигипоксанты - гутимин и амтизол, которые с успехом применялись при критических состояниях с ишемическими и гипоксическими расстройствами. Эти препараты и препараты, которые используются сейчас в клинической практике, подавляют или ослабляют активацию ПОЛ - СРО, что также способствует улучшению энергетического потенциала клетки.

Метаболическая терапия - это терапия, которая подразумевает следование специализированным диетам, прием пищевых добавок и ферментов, и применение других способов детоксикации организма для накопления иммунитета против заболеваний. К этой терапии относятся с некоторым скептицизмом, так как данных, подтверждающих ее эффективность в борьбе с заболеваниями, не имеется. Метаболическая терапия считается альтернативной формой лечения онкологических больных. Наиболее распространенными разновидностями метаболической терапии являются терапия Герсона, метод лечения Келли, оздоровление организма по Иссельсу и метод лечения Гонсалеса.

Приверженцы метаболической терапии считают, что токсины - добавки и консерванты - присутствующие в продуктах питания и окружающей среде, содействуют возникновению химического дисбаланса в организме, который может вызывать такие заболевания как рак. Метаболическая терапия, как полагают, позволяет выводить эти токсины из организма и укреплять его природный иммунитет. Некоторые сторонники этой терапии даже заявляют, что она может способствовать избавлению от различных серьезных заболеваний.

Методы метаболической терапии разнообразны. Большинство предполагает употребление натуральных - сырых или минимально обработанных - продуктов и витаминов. Для высоких клизм, которые предназначены для очищения всего большого кишечника и иногда сочетаются с упражнениями, помогающими человеку расслабиться, могут использоваться соки и кофе.

Частью метода лечения Келлки является прием пищевых добавок, детоксикация и мануальная коррекция. В центрах лечения Гонсалеса используются способствующие пищеварению экстракты органов и ферменты животных. Оздоровление всего тела по Иссельсу подразумевает следование ограниченной диете, исключающей кофеин и табак, и приветствует хирургическое удаление всех зубов, которые были запломбированы, а также применение психологической терапии для уменьшения стресса.

Терапия Герсона включает следование строгой диете, использование клизм с кофе и прием добавок.

Еще не установлено, отличается ли метаболизм определенных клеток у онкологических больных от метаболизма этих клеток у людей без рака. Тем не менее, в медицинском сообществе существует общее мнение о том, что оптимальное питание играет жизненно важную роль в успешности традиционных методов лечения рака. Однако, данных, поддерживающих различные утверждения приверженцев метаболической терапии, не имеется.

Причиной скептицизма и нежелания принять эту терапию как жизнеспособный метод лечения отчасти может служить тот факт, что она имеет некоторые нежелательные проявления. Сообщается о случаях осложнений, связанных с метаболической терапией. Введение людям живых клеток, полученных от животных, вызвало несколько смертей. Также известно об осложнениях, имеющих отношение к инъекциям клеток печени. Было обнаружено, что Лаэтриль, препарат, часто используемый в метаболической терапии, вызывает тошноту, головокружение и даже цианистое отравление. Надежда только на метаболическую терапию и отказ от традиционных методов лечения может приводить к серьезным проблемам со здоровьем, которые впоследствии не всегда удается устранять.

Существует множество способов доставки целебных компонентов в организм живого существа: через ротовую полость – таблетки и микстуры, в прямую кишку – свечи и клизмы (для лучшей всасываемости), через легочную систему – аэрозоли и т.д.

Однако самым действенным способом является внутрисосудистый раствор или капельница.

Капельница – пластиковое приспособление, состоящее из резервуара с полезным раствором, иглы и клапана, регулирующего дозу.

При введении препарата капельным способом, усвояемость достигает 100% и эффект лечения проявляется сразу, ведь благодаря ее сложному составу, вводить несколько препаратов одновременно: витамины, глюкозу, солевые растворы и другие полезные вещества.

Состав капельниц

В зависимости от заболевания, в состав раствора может входить:

глюкоза;
глюкозно-солевая смесь;
магнезия;
гидрокарбонат натрия;
препараты ацесоль, дисоль;
наркотические анальгетики (налоксон);
тиамин, никотинамид, рибофлавин, кокарбоксилаз;
различные группы витаминов и т.д.

Также в последнее время стала активно применяться озонотерапия. Используя озонатор, озон получают из кислорода. Прежде чем ввести препарат в организм, газ предварительно разбавляют кровью пациента или натрием хлорида

Терапевтический эффект заключается в высоком окислении озона, благодаря чему активируются ферментные системы кровяных клеток, тем самым улучшается метаболизм и восстанавливается энергия. Также газ воздействует на моноциты и лимфоциты – иммунные клетки. Из-за этого выводятся болезнетворные организмы и бактерии.

Основными лечебными эффектами являются:

противовоспалительный,
анальгетический,
иммуностимулирующий,
дезинтоксикационный,
бактерицидный.

Активно применяется при лечении:

хронического гастрита;
язвы;
атеросклероза;
сахарного диабета;
нервоза;
уретрита;
простатита и т.д.

Однако помимо положительных качеств, данное лечение не исключает негативных последствий.

Поскольку озон относится к газам классу повышенной опасности , то при взаимодействии с клетками вырабатываются агрессивные кислородные частицы, разрушающие клетки, что приводит к множествам заболеваний, в том числе и онкологических.

Поэтому не стоит увлекаться озонотерапией и применять лишь в необходимых случаях.

Лечебный эффект капельниц

Данную терапию применяют в ряде случаев:

инфаркт;
инсульт;
обезвоживание организма – нарушение работоспособности почек, печени, интоксикации, ожогах, понос, отравление и т.д.
поддержание организма после операции;
обострение бронхиальной астмы;
профилактические цели (излечение запоя, насыщение организма витаминами и микроэлементами).

Показания к применению

Рассмотрим на примере натрия хлорида и глюкозы.

Натрий хлорид используют при:

большой потере жидкости;
дефиците некоторых веществ (ожог, диарея, рвота и т.д.).

Глюкоза применяется при:

кишечных инфекционных заболеваниях;
понижении уровня сахара в крови;
резком падении кровяного давления;
отек легких;
лечение печени (гепатит, дистрофия, атрофия);
отравления (наркотиками, кислотами, мышьяком, окисями углерода).

Капельницы для улучшения состояния организма: препараты

С содержанием глюкозы

Расфасованный в герметичные полиэтиленовые пакеты или флаконы, 5% раствор глюкозы применяется:

кровотечение и повышенная кровоточивость;
резкое снижение сахара в крови;
диарея, рвота;
инфекционные заболевания;
обезвоживание и истощение.

Предостережения:

Из-за риска возникновения гипергликемии, пациентам, перенесшим инсульт, раствор крайне не рекомендуется, или же вводить его с большой осторожностью;
Больным сердечной недостаточностью, водной интоксикацией, отеком почек и с жидкостью в легких, необходимо проводить большое количество вливаний под присмотром специалиста;
После черепно-мозговой травмы вливания проводят в первые сутки, тщательно следя за уровнем глюкозы в плазме;
Младенцам, детям с маленьким весом или недоношенным, во избежание гипогликемии, также следует проводить лечение раствором под наблюдением врача.

Дозировка

Учитывается из данных обстоятельств:

возраст;
общее состояние здоровья;
клиническая картина.

Применение

Самое главное – использование стерильного герметичного оборудования, дабы не допустить попадания воздуха.
Не рекомендуется использовать полиэтиленовые пакеты, которые могут быть наполнены воздухом, что приводит к воздушной эмболии – закупорки сосудов пузырьками воздуха.
Дополнительные лекарства можно вводить в раствор в любой промежуток времени во время инфузии. При этом готовый раствор используется сразу, так как он не подлежит хранению.

Для восстановления водно-солевого баланса

Применяется натрий хлорид или физиологический раствор, поскольку хлор с калием и натрием поддерживает водный баланс, кисло-щелочной среды, что является необходимым для полноценной жизнедеятельности.

Нехватка данных компонентов чревато:

сгущением крови,
спазмами и судорогами мускулатуры,
нарушение работы сердечно-сосудистой системы.

При дисфункции циркуляции крови, поскольку чревато развитием отека мозга или легких;
Почечной, левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности;
Повышенном уровне натрия.
Также запрещается вводить раствор подкожно, во избежание омертвления тканей (некроза).
При частом использовании может развиться ацидоз, гипергидратация и гипокалиемия.

Дозировка и применение

При сильном обезвоживании дозировка в среднем составляет 1 л в сутки;
Детям при обезвоживании и сопутствующим понижением артериального давления, раствор вводят в соотношении 20-30 мл на кг веса;
При промывании желудка используют 2-5% раствор;
При запоре ставят клизму 5% раствора на 75 мл;
При легочных, желудочных, кишечных кровотечениях назначают 10% раствор;
При лечении дыхательных путей рекомендуют полоскания, обтирания и ванны с 1-2% раствором.
Также при простудных заболеваниях используют ингаляции с физиологическим раствором в сочетании с бронхолитическими средствами, например, Беродуалом. Для этого смешивают 4 мл беродуала и 1.5 мл натрия хлорида 0.9%.

Витаминные капельницы

Предостережения и противопоказания

Несмотря на всеобщий ажиотаж, многие врачи ставят под сомнение данный вид лечения, поскольку научно не было доказано, как внутривенные витамины влияют на организм здорового человека не нуждающемся в курсе лечения.

Применение

Для всеобщего укрепления организма и после перенесения простудных и вирусных заболеваний зачастую в глюкозу добавляют тиамин, рибофлавин, никотинамид.

Капельницы для разжижения крови

Сгущение крови может происходить из-за неправильного образа жизни, развития различных заболеваний, патологии печени и эндокринной системы, а также больные, подверженные интоксикации.

Для разжижения применяют глюкозно-солевые растворы, чередуя раствор глюкозы 5%-10% и физиологический раствор соли. Существует ряд фармакологических средств – декстроза, лактасоль, дисоль, трисоль.

Данные препараты объединяются по:

Фармакологическому действию – восполняет уровень жидкости в организме, нормализуют обменные процессы, а также служат для избавления от токсинов и наполнения энергией.

Помимо положительных свойств, у них есть и отрицательные:

нарушение ионного состава крови;
тромбофлебит;
отечность;
сердечная недостаточность;
изменение давления;
отеки, озноб.

Для улучшения мозгового кровообращения

Дисфункция работы кровеносной системы в головном мозге приводит к вегето-сосудистой дистонии, инсульту, атеросклерозу.

Во избежание развития заболеваний могут использовать лекарственные средства:

Кавинтон – растительный препарат для улучшения кровообращения и очищения сосудов. Применяется для снятия спазмов и расширения сосудов, а также для выведения излишков глюкозы, снижения давления и ускорения метаболизма. Применяют вместе с физиологическим раствором.
Ксантинолникотинат– предназначен для улучшения кровообращения и ускорения обмена веществ во всей кровеносной системе. Также благодаря сосудорасширяющим свойствам, препарат отлично чистит артерии.
Главными побочными действиями является головокружение, жар, покраснение кожи.
Противопоказан при язвах желудочно-кишечного тракта, инфаркте, кровотечениях, тяжелой форме сердечной недостаточности.
Эуфиллин – против бронхиальных спазмов, лечения астмы и хронической легочной болезни. Используется как мочегонное средство. Служит для понижения внутричерепного давления и давления в легких.
Мексидол – очень сильный антиоксидант. Помимо разжижения крови предназначен для восстановления тканей после инфаркта и инсульта, используется для лечения вегето-сосудистой дистонии и дисфункциях сердечно-сосудистой системы.
Побочные действия: небольшая тошнота, слабость, сухость в ротовой полости. Не рекомендуется применять людям, у которых непереносимость витамина В6.
Ноотропы – применяется для улучшения работы сосудов, несмотря на то, что имеют слабую эффективность, которая не подтверждена. Это связано с тем, что ноотропы подходят не каждому организму.

Против остановки дыхания

Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, то для поддержки дыхания ставят наркотические анальгетики, к примеру, налоксон и налтрексон, которые своим действием блокируют болевой шок и очищает организм от токсинов.

Для защиты печени

Практически во всех очистных операциях задействована печень. Поэтому при перегрузке она нуждается в избавлении от токсинов, спирта, ядов и других вредных веществ.

Для этого специалисты назначают капельницы с физраствором, противорвотными препаратами, а также с добавлением некоторых препаратов, в том числе эссенциале, предварительно смешав с кровью больного.

Однако у него есть ряд противопоказаний:

запрещено применять лекарство, если существует непереносимость какого-либо вещества;
запрещено принимать препарат детям, младше 12 лет.

Побочные эффекты

Данный препарат является высокоэффективным и побочные эффекты практически не наблюдается.

Однако переносимость каждого организма разная, и вследствие этого может быть:

расстройство кишечника;
дискомфорт в желудке;
крапивница, поражение кожи (если наблюдается непереносимость какого-либо компонента).

Для восстановления кислотно-щелочного баланса

При скоплении кислых продуктов в организме может развиться нарушение кислотно-щелочного баланса, что приводит к различным нарушениям.

Во избежание этого назначают капельницы с применением 4%гидрокарбоната натрия в чистом виде, который своим действием нейтрализует кислоты, после чего те распадаются на соль и воду.

Во время процедуры регулярно проверяют рН человека.

Противопоказания

аллергия;
хроническое защелачивание;
пониженный уровень кальция и хлора.

Побочные эффекты

тошнота, рвота;
усталость, общее недомогание;
беспокойства;
головные боли.

Для очищения организма от алкоголя в крови

При превышении допустимой нормы алкоголя в организме, наутро может наступить похмелье, но более запущенные случаи приводят к интоксикации или даже смерти.

Для улучшения самочувствия, врачи назначают капельницы с применением:

Противосудорожных препаратов, улучшающих кровообращение (дилтиазем, верапамил, нифедипин);
Физиологический раствор или раствор глюкозы (до 1500 мл);
Антидепрессанты и снотворные средства;
Антигистаминные препараты, а также с применением магния, калия и кальция.

Никогда не стоит заниматься самолечением. Терапия должна проводиться строго под наблюдением специалиста. Однако следуя данной информации, в экстренной ситуации можно спасти жизнь не одному человеку

Способствующая регенерации пораженной ткани и поддержанию баланса в иммунорегуляции достаточно широко применяется в комплексном лечении больных PC. Применение стандартных схем метаболических препаратов разных групп (ноотропов, антиоксидантов, адаптогенов, витаминов и др.) широко распространено, хотя их эффективность при PC и не доказана в контролируемых исследованиях.
В связи с этим, большой интерес представляет поиск новых средств метаболической терапии PC (в том числе препаратов традиционной восточной медицины, еще не получивших в России и странах Запада широкого распространения).
Нами проведено пилотное исследование аюрведического фитопрепарата Стресском у больных рассеянным склерозом (Ильвес А.Г., Столяров И.Д. 2001). Стресском представляет собой капсулы, содержащие по 300 мг сухого экстракта корней ашвагандха (Withania somnifera), высокую биологическую активность которой связывают с высоким содержанием фитостероидов, лигнанов, флавоногликозидов, а также особых азотистых соединений, называемых витанлоидами (сомниферином и витаноном). По представлениям аюрведической медицины, ашвагандха обладает широким спектром действия на человеческий организм и может использоваться как расаяна, то есть растение с выраженным омолаживающим эффектом (адаптоген, ноотроп, антиоксидант, анаболик, иммуномодулятор). Препараты на основе ашва-гандхи в последние годы прошли клинические испытания и разрешены к применению в России, США и ряде стран Западной Европы.
Целью нашего исследования была оценка переносимости и безопасности препарата у лиц, страдающих рассеянным склерозом, а также его эффект на субъективные жалобы больных.
15 пациентов (11 женщин и 4 мужчин) с достоверным PC согласно критериям Позера получали препарат Стресском в суточной дозе 900мг (1 капсула 3 раза в день) ежедневно в течение 20 дней. У всех больных была диагностирована ремиттирующая форма течения заболевания, стадия ремиссии. Средний возраст пациентов составлял 34,3 (5,6) лет. Длительность заболевания от 2 до 14 лет. Инвалидизация по шкале EDSS колебалась от 1,5 до 5,5 баллов.
Переносимость препарата была хорошей. За время наблюдения не было отмечено ни одного случая побочных эффектов. Все больные, получавшие Стесском, отмечали улучшение самочувствия: 13 пациентов – уменьшение утомляемости и повышение работоспособности, 9 больных – улучшение сна и нормализацию настроения, 5 – уменьшение головокружения и шаткости походки, 2 – уменьшение парестезии в руках, одна пациентка отметила значительное урежение императивных позывов и снижение тонуса в нижних конечностях.
Таким образом, применение препарата Стресском у больных рассеянным склерозом сопровождалось уменьшением выраженности субъективных симптомов без наличия каких-либо нежелательных эффектов.
Представляется целесообразным проведение контролируемых клинических испытаний данного препарата, который потенциально может занять важное место в симптоматической терапии рассеянного склероза.
Перспективным направлением метаболической терапии рассеянного склероза является применение высокодозных комбинированных препаратов витаминов группы В. В России наибольшее распространение получил Нейромультивит (производство фирмы Ланнахер – Австрия), в состав одной таблетки которого входят: 100 мг тиамина, 200 мг пиридоксина и 200 мг цианкобаламина. Высокая нейрометаболическая активность нейромультивита связана с комплексным воздействием витаминов, входящих в его состав на различные звенья патогенеза заболеваний нервной системы. Тиамин (витамин В1) в организме превращается в кокарбоксилазу – кофермент многих энзимных реакций. Тиамин препятствует гликозилированию белков, обладает антиоксидантной активностью, регулирует проведение нервного импульса, влияя на передачу возбуждения. Пиридоксин (витамин В6) участвует в биосинтезе нейромедиаторов (дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др.), декарбоксилировании, дезаминировании аминокислот, препятствует накоплению аммиака, ускоряет регенеративные процессы в нервной ткани. Цианкобаламин (витамин В12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, участвует в синтезе миелиновой оболочки.
Наиболее часто нейромультивит применяется при лечении полинейропатий различного генеза (иммуноопосредованных, токсических, эндокринных, дефицитарных). При рассеянном склерозе нейромультивит может применяться, как профилактическими курсами – по 4-6 недель весной и осенью (назначается по 1 таблетке 3 раза в день после еды), так и при обострениях заболевания, в комплексе с другими препаратами. По нашим наблюдениям, включение нейромультивита в схему лечения PC, приводит к быстрому улучшению субъективного состояния пациентов, регрессу неврологической симптоматики и уменьшению длительности обострения. К достоинствам препарата относятся также отличная переносимость, пероральный способ применения, сравнительно невысокая курсовая стоимость лечения.

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), оптимизация лечения этого заболевания остается одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Высокая медико-социальная значимость данной проблемы связана с осложняющими течение ИБС инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной коронарной смертью, частота развития которых значительно превышает ожидаемую от внедрения современных схем медикаментозной терапии.

В.Ю. Лишневская, М.С. Папуга, В.А. Ельникова, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев

В связи с этим не прекращается поиск способов улучшения продолжительности и качества жизни больных ИБС, и направлен он преимущественно на оптимизацию метаболических процессов в миокарде.

Достаточно длительное время антиишемическую эффективность метаболической терапии отрицали и лечение ИБС рассматривали только с точки зрения улучшения гемодинамики. Действие традиционных лекарственных средств было направлено в основном на снижение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его поступления. Однако препараты, влияющие на гемодинамические параметры, эффективны, преимущественно, когда речь идет о профилактике приступов стенокардии, но фактически не защищают клетку миокарда от метаболических изменений, составляющих основу прогрессирования патологического процесса.

Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, функции клеток сердца. В нормальных условиях основными субстратами для выработки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты (СЖК), окисление которых обеспечивает 60-80% синтеза АТФ, и глюкоза (20-40% синтеза АТФ).

Коронарный атеросклероз приводит к развитию дисбаланса между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем, возникает нарушение перфузии миокарда и его ишемия. Недостаток кислорода вызывает изменения метаболизма кардиомиоцитов. Ограниченное количество кислорода распределяется между окислением глюкозы и СЖК, причем активность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, образующийся пируват не подвергается окислительному декарбоксилированию, а переходит в лактат, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК, происходит так называемый сдвиг от окисления глюкозы к β-окислению СЖК. Известно, что такой путь образования АТФ требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Избыток СЖК и ацетил-КоА ингибирует пируватдегидрогеназный комплекс и приводит к дальнейшему разобщению процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования, активации свободнорадикального окисления (СРО). Накопление СЖК – основного субстрата СРО в цитоплазме – оказывает повреждающее действие на мембрану кардиомиоцита, нарушает его функции .

Клеточный ацидоз, локальное воспаление и пероксидация, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ лежат в основе развития электрофизиологической и функциональной дисфункции миокарда. Клинические проявления заболевания в данном случае представляют собой, по сути, верхушку айсберга, в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда.

В связи с этим препараты, действие которых направлено на стабилизацию метаболизма миокарда, должны являться обязательным компонентом терапии ИБС.

Можно выделить два основных направления метаболической терапии при заболеваниях миокарда:

оптимизацию процессов образования и расхода энергии;
нормализацию баланса между интенсивностью СРО и антиоксидантной защитой.

Первыми препаратами, призванными улучшить состояние энергообмена миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, были средства, способствующие использованию и анаболизму макроэргических соединений (АTФ). Традиционно в данную группу включают витамины группы В (особенно B 1 , B 6 , B 12 и др.), инозин (рибоксин), инозит (также считается витамином группы B). На определенном этапе развития медицинской науки эти препараты были достаточно популярны, однако опыт их клинического применения показал низкую эффективность такой терапии. В первую очередь неуспех был связан с фармакологической необоснованностью использования данного класса лекарственных средств. Очевидно, что введение АТФ извне с фармакологической точки зрения не имеет значения, так как данный макроэрг образуется в организме в несравненно больших количествах. Использование его предшественника инозина (рибоксина) также не может гарантировать увеличение пула «готового» АТФ в клетках миокарда, поскольку и доставка деривата пурина, и его проникновение в клетку в условиях ишемии достаточно затруднено. Не установлено и состояние дефицита инозита в организме. Известно, что он встречается в целых зернах, фруктах и растениях в виде гексафосфата или фитиновой кислоты, а также в других формах (овощах, мясе), поэтому его отсутствие в организме как макроэргического соединения фосфата клинически маловероятно.

Новым этапом метаболической терапии стало создание триметазидина – препарата, блокирующего в условиях гипоксии окисление СЖК. Уменьшение скорости окисления жирных кислот посредством триметазидина положительно влияет на обмен веществ ишемизированного миокарда, поскольку усиливается производство альтернативной энергии путем окисления глюкозы, намного эффективнее использующего кислород, количество которого ограничено. Кроме того, глюкоза не метаболизируется в лактат. На обоих этих механизмах основано цитопротективное действие триметазидина на ишемизированные клетки.

На сегодняшний день препарат достаточно хорошо изучен и широко используется в клинической практике. Недавно проведенный метаанализ 12 клинических исследований по применению триметазидина показал значительное уменьшение частоты ангинозных приступов у пациентов со стабильной стенокардией. Кардиопротекторные свойства препарата подтверждены также для острого инфаркта миокарда, чрескожной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования .

Аналогичный механизм действия имеет получивший широкое распространение в странах СНГ милдронат, способный ограничивать перенос через мембраны митохондрий одних лишь длинноцепочечных жирных кислот, сохраняя при этом способность короткоцепочечных свободно проникать в митохондрии, окисляться и освобождать энергию.

Вторым относительно новым и перспективным направлением создания препаратов метаболического действия в противовес угнетению метаболизма СЖК является активация метаболизма глюкозы. Современными представителями этого класса метаболических модуляторов являются ранолазин и этомоксир. Частичный ингибитор окисления жирных кислот ранолазин, стимулирующий метаболизм глюкозы в миокарде, показал высокую антиишемическую активность у больных со стабильной стенокардией в качестве монотерапии (исследование MARISA) и в комбинации с β-адреноблокатором (CARISA) . Однако в нашей стране эти препараты не зарегистрированы.

Опыт использования триметазидина, милдроната и ранолазина доказал не только целесообразность, но и практическую возможность достижения антиишемического эффекта при использовании препаратов метаболического действия. Однако, хотя на фоне уменьшения интенсивности β-окисления СЖК и происходит относительное возрастание роли аэробного гликолиза, в силу сохранения гипоксического состояния последний может быть не вполне состоятелен. Также в условиях гипоксии и накопления пула СЖК может не принести результатов активация гликолиза. Отсутствие желаемого эффекта от стимуляции альтернативных путей синтеза макроэргов в значительной степени обусловлено некомпенсированной активацией СРО – универсального механизма повреждения клеточных систем в условиях гипоперфузии.

Участие свободных радикалов в сердечно-сосудистой патологии в настоящее время не оставляет сомнений. В частности, при стенокардии активация перекисных процессов обусловлена частыми ангинозными приступами, вызывающими гиперкатехоламинемию, стимулирующую липолиз, в результате которого увеличивается содержание СЖК, являющихся доступным субстратом для окисления. При гипоксии (ишемии) миокарда окислительные процессы в митохондриях кардиомиоцитов нарушаются (как бы не доходят до конца), в результате чего накапливаются промежуточные метаболиты цикла Кребса, крайне легко подверженные восстановлению с образованием свободных радикалов и перекисных соединений, угнетающих систему антиоксидантной защиты. В конечном итоге создается парадоксальная ситуация – уменьшение кислорода в клетке приводит к увеличению кислородных радикалов. Развивающаяся после каждого эпизода транзиторной ишемии реперфузия миокарда также сопровождается значительной активацией (в сотни раз) свободнорадикальных процессов и выбросом липопероксидов в кровоток. Выраженная активация процессов СРО и следующая за ним реакция тканей и систем организма получили название оксидантного стресса .

Особенно значим этот момент у пациентов пожилого возраста, у которых один из ключевых патогенетических механизмов прогрессирования ИБС и развития ее осложнений связан именно с активацией свободнорадикального окисления (преимущественная роль активации СРО в патогенезе ИБС у лиц старшего возраста обусловлена доказанной значимостью перекисных процессов в механизме старения). В связи с этим терапию метаболическими препаратами у данной категории больных целесообразно сочетать с назначением лекарственных средств, обладающих антиоксидантным эффектом.

На сегодняшний день основными группами препаратов, способными противостоять оксидантному стрессу, являются:

антиоксидантные средства, инактивирующие свободные радикалы и препятствующие их образованию;
препараты, участвующие в восстановлении антиоксидантов;
препараты, обладающие опосредованной антиоксидантной активностью.

Последние непосредственно не являются антиоксидантами, но способны либо активировать антиоксидантную систему, либо повышать эффективность природных антиоксидантов, либо препятствовать окислению потенциальных субстратов.

Следует отметить, что антиоксиданты достаточно редко включаются в схему лечения больных с коронарным атеросклерозом. Недостаточная популярность и отсутствие традиций их широкого применения в практической медицине во многом обусловлена отсутствием эффективных медикаментозных средств, обладающих антиоксидантной активностью и способных быстро уменьшить последствия оксидантного стресса. Реальные лекарственные формы, к сожалению, существуют только для витаминов, среди которых на практике широко применяются С и Е. Отношение к этим препаратам у врачей весьма двусмысленное. С одной стороны, патогенетическая обусловленность применения данного класса препаратов при ИБС не вызывает сомнений, а с другой – в проведенных организованных исследованиях (в основном они касались ИБС) не удалось убедительно доказать их эффективность .

Одной из возможных причин отсутствия доказательств эффективности витаминов как антиоксидантов может быть та, что эти вещества представляют собой естественные метаболиты человеческого организма, для которых существует своеобразный физиологический коридор концентрации присутствия в тканях и средах. Если концентрация такого вещества ниже нормы, его дефицит сразу проявляется возникновением какой-либо дисфункции. В условиях нормального функционирования организма симптоматика передозировки витаминами может возникать, если их концентрация превышает норму. Для предупреждения подобных ситуаций служат системы инактивации и элиминации подобных веществ. В случае же возникновения патологического отклонения в процессе, который должен контролировать данное вещество, его избыточное количество, естественно, будет способствовать более быстрому и полному восстановлению нарушенных процессов. Однако увеличение концентрации витаминов в организме, как уже упоминалось, может происходить только до определенного предела, далее оно элиминируется или инактивируется. В силу чего достижение терапевтической концентрации данного вещества становится трудноосуществимым процессом.

Таким образом, перспективным направлением фармакологического поиска новых эффективных антиишемических препаратов является создание лекарственных форм, обладающих противоишемической, метаболической и антиоксидантной активностью, при этом имеющих минимальное количество побочных эффектов.

В качестве примера такого фармакологического средства отечественная фармацевтическая промышленность может предложить тиотриазолин – препарат, обладающий как метаболическим, так и антиоксидантным эффектом.

В основе противоишемического эффекта данного лекарственного средства лежит его способность усиливать компенсаторную активацию анаэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ, стабилизировать метаболизм кардиомиоцитов. В то же время тиотриазолин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированных участках миокарда. Тиотриазолин активирует антирадикальные ферменты (супероксиддисмутазу и каталазу, глутатионпероксидазу), способствует экономизации расхода токоферола. Препарат тормозит образование начальных и конечных продуктов реакции перекисного окисления липидов в патологически измененных тканях, тем самым защищает структурно-функциональную целостность мембран кардиомиоцитов, а также снижает чувствительность миокарда адренергическим кардиостимулирующим воздействием катехоламинов и препятствует прогрессивному угнетению сократительной функции миокарда. Тиотриазолин повышает устойчивость кардиомиоцитов к гипоксии .

Эффективность данного препарата доказана значительным числом экспериментальных и клинических исследований , однако опыт его применения у лиц пожилого возраста пока ограничен. В то же время изучение антиишемической активности тиотриазолина у данного контингента очень важно, поскольку, как уже было указано, лица пожилого возраста составляют основную группу риска по частоте развития и неблагоприятному прогнозу течения ИБС.

В связи с этим целью настоящего исследования было изучение антиишемической эффективности тиотриазолина (производство корпорации АРТЕРИУМ, Украина) у больных ИБС пожилого возраста. В качестве препарата сравнения был использован рибоксин.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 50 больных в возрасте 60-74 лет (средний возраст – 67,5 ± 4,5 года) с диагнозом «ИБС: стабильная стенокардия II-III ФК СН 1». Всем пациентам в исходном состоянии провели тредмил-тест и суточное мониторирование ЭКГ на аппарате CUSTO (Siemens, Германия). После первичного обследования их разделили по принципу случайной выборки на 2 подгруппы по 25 человек, первой из которых был назначен тиотриазолин 2,5% в дозе 4 мл в виде курса внутривенных инъекций (10 инъекций) с последующим переходом на таблетированный прием препарата в дозе 60 мг/сут в течение 3 месяцев. Второй группе после первичного обследования был назначен рибоксин 2% в дозе 4 мл в виде курса внутривенных инъекций (10 инъекций) с последующим переходом на таблетированный прием препарата в суточной дозе 60 мг в течение 3 месяцев.

В качестве базисной терапии все больные получали β-адреноблокаторы и нитропрепараты по требованию.

После курса лечения было проведено повторное обследование с оценкой антиишемической эффективности тиотриазолина и рибоксина.

Данные обработаны с использованием статистического пакета программы Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно полученным данным, все больные хорошо перенесли метаболическую терапию обоими препаратами, однако выраженность антиишемического эффекта при использовании тиотриазолина и рибоксина оказалась различной.

Так, согласно результатам тредмил-теста, тиотриазолин достоверно увеличивал длительность нагрузки и максимально достижимую на пике нагрузки частоту сердечных сокращений (ЧСС), при этом уменьшая суммарный средний уровень смещения сегмента ST и уровень систолического артериального давления (АД) (табл. 1). Рибоксин, однонаправленно влияя на длительность нагрузки, в отличие от тиотриазолина, значительно менее выражено воздействовал на уровень суммарного смещения сегмента ST и максимальную ЧСС и практически не влиял на уровень АД на пике нагрузки (рис. 1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что тиотриазолин обладает достоверным антиишемическим эффектом, и работа миокарда становится более экономной. При этом антиишемическая эффективность рибоксина оказалась ожидаемо достоверно ниже, и экономизации работы сердечной деятельности на фоне данного вида метаболической терапии не наблюдалось.

Результаты нагрузочного теста были подтверждены данными суточного мониторирования ЭКГ, согласно которым на фоне приема тиотриазолина отмечалось достоверное уменьшение времени суточной ишемии миокарда и длительности отдельных эпизодов ишемии. Также заслуживает внимания уменьшение частоты желудочковых (ЖЭС) и суправентрикулярных экстрасистол (СВЭ), позволяющее говорить об улучшении электрофизиологических характеристик миокарда на фоне терапии тиотриазолином.

При этом рибоксин, оказав позитивное влияние на продолжительность суточной ишемии, практически не повлиял на длительность отдельных эпизодов ишемии миокарда и не оказал достоверного влияния на частоту и характер нарушений сердечного ритма (табл. 2 , рис. 2).

Выводы

Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы:

Тиотриазолин является эффективным средством метаболической терапии, обладающим антиишемической и антиаритмической активностью.
Антиишемическая эффективность тиотриазолина значительно превышает антиишемическую эффективность рибоксина в терапии больных ИБС пожилого возраста.
Учитывая хорошую переносимость, эффективность и безопасность, тиотриазолин может быть рекомендован в качестве средства метаболической терапии для лечения ИБС у лиц пожилого возраста.

Литература

Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленного ишемией: Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Украинский кардиологический журнал. – 2000. – № 4. – С. 86-92.
Бобров В.О., Кулішов С.К. Адаптаційні ішемічні та реперфузійні синдроми у хворих ішемічною хворобою серця: механізми, діагностика, обґрунтування терапії. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 240 с.
Боярская Л.Н., Мазур В.И., Солодова И.В. и соавт. Тиотриазолин в комплексном лечении функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и подростков // Провизор. – 2003. – № 6. – С. 22-23.
Визир А.Д., Березин А.Е., Крайдашенко О.В. Влияние тиотриазолина на состояние кардиогемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с явлениями недостаточности кровообращения // Украинский кардиологический журнал. – 1996. – № 4. – С. 15-17.
Геруш О.В., Косуба Р.Б., Піняжко О.Р. Реальні ефекти тіотриазоліну: Методичні рекомендації. – К., 2003. – 21 с.
Голиков А.П., Бойцов С.А., Михин В.П. Свободнорадикальное окисление и сердечно-сосудистая патология: коррекция антиоксидантами // Лечащий врач. – 2003. – № 4. – С. 70-74.
Дунаев В.В., Белай И.М., Мазур А.И., Тишкин В.С. Оценка фармакодинамических эффектов тиотриазолина при гиперлипидемии / Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки і практики: Зб. наук. статей. – Запоріжжя, 2002. – Вип. 8. – С. 70-73.
Мазур И.А., Волошин Н.А., Чекман И.С., Зименковский Б.С., Стец В.Р. Тиотриазолин: фармакологические аспекты и клиническое применение. – Запорожье, 2005. – 160 с.
Cargnoni A., Pasini E., Ceconi C. et al. Insight into cytoprotection with methabolic agents // Eur Heart J. – 1999. – Vol. 1. – P. 40-48.
Chaitman B.R., Pepine C.J., Parker J.O. et al. for the Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina (CARISA) Investigators. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina // JAMA. – 2004. – Vol. 291. – P. 309-316.
Dhalla N.S., Temsah R.M., Netticadan T. Role of oxydative stress in cardiovascular disease // J Hypertension. – 2000. – Vol. 18. – P. 655-673.
Di Napoli P., Taccardi A.A., Barsotti A. Long-term cardioprotective action of trimetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy // Heart. – 2005. – Vol. 91. – P. 161-165.
Lee L., Horowitz J., Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur Heart J. – 2004. – Vol. 25. – P. 634-641.